Plano de saúde negou terapia para autismo? O que a nova decisão do STJ muda para sua família

A dor tem nome, tem número e tem lucro bilionário por trás A judicialização da saúde no Brasil não é mais exceção, é rotina de escala industrial. O mais recente Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar, publicado pelo CNJ em parceria com o PNUD em novembro de 2025, mostra que a saúde suplementar (planos de saúde) já ultrapassou o SUS em volume de novas ações judiciais: enquanto o setor público somou 164 mil processos até junho de 2026, os planos de saúde já respondiam por 181 mil novas demandas no mesmo pe-

ríodo, 10,4% a mais. A curva não é um pico isolado: em 2024 os planos somaram cerca de 300 mil ações contra 373 mil do SUS; em 2025 a diferença praticamente zerou (343 mil x 351 mil); em 2026, os planos ultrapassaram o sistema público. Segundo o próprio CNJ, 43% dessas ações pedem tratamentos médico-hospitalares e 15% pedem medicamentos, exatamente o perfil das terapias multidisciplinares negadas a crianças e adultos autistas. Enquanto isso, o resultado financeiro do setor não sofre. Ele bate recorde. Dados da ANS divulgados em março de 2026 mostram que as operadoras de planos de saúde fecharam 2025 com lucro líquido de R$ 24,4 bilhões, alta de 120,7% sobre 2024 e o maior patamar desde 2018, com margem de 6,2% sobre R$ 391,6 bilhões em receitas. A sinistralidade (a proporção da receita que as operadoras efetivamente gastam com o atendimento dos beneficiários) caiu 2 pontos percentuais no período, para 81,7%. Cinco grandes operadoras concentram a maior fatia desse resultado: somente a Amil lucrou R$ 5,4 bilhões (22% do resultado do setor), a SulAmérica R$ 3,9 bilhões e o grupo Hapvida + GNDI R$ 1,9 bilhão. Não é coincidência que negar custe menos do que cobrir. Um estudo do Insper sobre ações julgadas em 2023 pelo TJSP identificou que 51% das demandas judiciais envolvendo crianças e planos de saúde tratam especificamente de Transtorno do Espectro Autista (TEA), e que, quando o pedido é fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicologia, mais de 94% das decisões são favoráveis à família. Em outras palavras, a esmagadora maioria dessas negativas não resiste ao primeiro contato com um juiz. Isso não é uma controvérsia jurídica genuína sendo levada aos tribunais

para ser dirimida. É resistência administrativa, repetida em escala, apostando que a maioria das famílias vai desistir, pagar do próprio bolso ou simplesmente não ter fôlego para judicializar. O que a lei já garante e a “auditoria” da operadora não pode ignorar • Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana): institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e, em seu art. 1º, § 2º, equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Isso arrasta consigo toda a proteção legal já consolidada para tratamentos de saúde nesse campo. • Lei 9.656/1998 e MP 2.177-44/2001: vedam a limitação de número de consultas, sessões ou dias de internação custeados pelo plano, sem distinguir entre atendimento médico e atendimento por outros profissionais de saúde. • Resoluções Normativas ANS 469/2021 e 541/2022: eliminaram, no rol de procedimentos, qualquer limite de sessões para psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia quando prescritas por profissional habilitado. • Lei 14.454/2022: alterou a Lei 9.656/98 para tornar o rol da ANS excepcionalmente exemplificativo (e não apenas taxativo) quando há comprovação científica de eficácia do tratamento ou recomendação de órgão técnico de avaliação de tecnolo-

gias em saúde, hipótese recorrente em terapias como ABA, ainda hoje alvo de negativas por “ausência no rol”. • Código de Defesa do Consumidor: enquadra a relação entre beneficiário e operadora como relação de consumo, com interpretação de cláusulas contratuais sempre a favor do consumidor hipervulnerável. O precedente mais recente (e mais forte) a favor da sua família Em 13 de março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295, REsp 2.153.672 e REsp 2.167.050, relatoria do Ministro Antônio Carlos Ferreira), fixou tese vinculante para todo o país: é abusiva a limitação, pela operadora, do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia) prescritas a paciente com TEA, ainda que a operadora invoque critério financeiro ou de sinistralidade. A decisão se apoia exatamente no conjunto normativo acima: Lei 9.656/98, MP 2.177-44/2001 e as Resoluções ANS 469/2021 e 541/2022. Dias antes, em 11 de março de 2026, a mesma Segunda Seção julgou o Tema 1.365 (REsp 2.197.574 e REsp 2.165.670), fixando que a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido: é preciso demonstrar abalo psicológico que ultrapasse o mero aborrecimento contratual. O caso-piloto, no entanto, envolvia justamente uma criança com TEA cujo tratamento foi interrompido abrupta-

mente, e o próprio STJ ressalvou que situações de hipervulnerabilidade podem, a depender das circunstâncias concretas, sustentar a presunção de dano moral. Voltamos a esse ponto adiante, porque gerenciar expectativa também é parte de um bom trabalho técnico. O caminho prático: liminar rápida e reclamação administrativa antes (ou junto com) a Justiça Diante de uma negativa ou limitação de sessões, duas frentes costumam andar juntas: • Tutela de urgência (liminar) na Justiça: com a prescrição da equipe multidisciplinar em mãos e a tese fixada no Tema 1.295 como precedente vinculante, o pedido de liminar para obrigar a operadora a autorizar integralmente as sessões tende a ser apreciado com rapidez, muitas vezes em poucos dias, sob pena de multa diária (astreinte) em caso de descumprimento. • Reclamação administrativa na ANS (NIP) e no Procon: paralelamente à via judicial, a Notificação de Intermediação Preliminar aciona a operadora com prazo de resposta curto e gera histórico formal do descumprimento, útil tanto para pressionar solução rápida quanto como prova em eventual ação. Uma verdade desconfortável: por que a “resistência planejada” ainda compensa

É preciso dizer com honestidade técnica: a complacência que sustenta a resistência planejada não é exclusividade das operadoras privadas. Ela atravessa o sistema de Justiça como um todo. Um caso recente do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro ilustra o padrão com uma clareza incomum. No Agravo de Instrumento nº 0095113-39.2024.8.19.0000, julgado pela 8ª Câmara de Direito Público (relator Desembargador Eduardo Gusmão Alves de Brito Neto), o Estado do Rio de Janeiro e o Município de Rio Bonito descumpriram, por mais de 1.506 dias, uma tutela de urgência que determinava o fornecimento de medicamentos a uma paciente, sob multa diária de R$ 500,00. Diante da recalcitrância, a parte credora pediu a execução de R$ 753.000,00 em multas acumuladas. O juízo de primeiro grau, de ofício, “buscando evitar flagrante enriquecimento sem causa”, reduziu esse valor para R$ 1.000,00: o equivalente a dois dias de multa para mais de quatro anos de descumprimento. Só em grau de recurso, ao reconhecer que essa redução também havia sido desproporcional, o desembargador relator fixou o valor em R$ 20.000,00, ainda uma fração pequena do montante originalmente devido. Não se trata, no caso, de uma operadora privada de plano de saúde, mas do próprio poder público, o que reforça o argumento: a mesma lógica (decisão que demora, multa que não dói em quem descumpre, e revisão “por razoabilidade” quando o valor finalmente incomoda) vale tanto para o Estado quanto para a operadora que aposta na paciência da família. Gerenciando expectativa: o que a lei garante e o que ainda depende do caso concreto

Cobertura integral das sessões prescritas é direito assegurado pela tese do Tema 1.295: a jurisprudência recente deixou isso claro. Já a indenização por dano moral não é automática: depende de a família demonstrar, com elementos concretos do caso, que a negativa causou abalo que vai além do transtorno esperado de uma disputa contratual, ainda que a hipervulnerabilidade de uma criança autista possa pesar a favor dessa demonstração. Ser honesto sobre esse limite não enfraquece o caso: fortalece a relação de confiança entre advogado e família, porque prepara a expectativa para o que a Justiça, de fato, tende a entregar. Perguntas frequentes O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia ABA, fono ou terapia ocupacional para autismo? Não. Desde março de 2026, o STJ fixou, em recurso repetitivo (Tema 1.295), que essa limitação é abusiva, ainda que a operadora alegue critério financeiro. O que fazer quando o plano autoriza só parte das sessões prescritas? Reunir a prescrição da equipe multidisciplinar, registrar reclamação na ANS (NIP) e, havendo urgência, buscar orientação jurídica para pedido de tutela de urgência. Negativa do plano de saúde para autismo sempre gera indenização por dano moral?

Não automaticamente. O STJ (Tema 1.365) exige comprovação de abalo que ultrapasse o mero aborrecimento contratual, embora a hipervulnerabilidade da criança autista possa ser considerada no caso concreto. Quanto tempo demora uma liminar contra o plano de saúde nesses casos? Não há prazo garantido, mas pedidos de urgência bem instruídos, com prescrição médica clara e apoiados no precedente do Tema 1.295, costumam ser apreciados rapidamente pelo Judiciário. Quais leis garantem a cobertura de terapias para TEA pelo plano de saúde? Principalmente a Lei 12.764/2012, a Lei 9.656/98, a MP 2.177-44/2001 e as Resoluções Normativas ANS 469/2021 e 541/2022, além do Código de Defesa do Consumidor. Vale a pena registrar reclamação na ANS antes de ir à Justiça? Sim. Não substitui a via judicial quando há urgência, mas cria histórico formal do descumprimento e, muitas vezes, acelera a resposta da operadora. O escritório que entende essa luta por dentro Este artigo não nasceu de uma pesquisa distante do tema. Fabiano Pessine, advogado (OAB/PR 130.824), é autista e pai atípico. Antes de advogar, foi Policial Civil

por mais de 14 anos, o que lhe deu familiaridade profunda com fluxos administrativos e com o funcionamento real da máquina pública e do Judiciário. Essa vivência, dupla e pessoal, orienta a atuação do Schmitz e Pessine Advogados Associados, com atuação focada em Direito à Saúde e Autismo e atendimento 100% online para famílias em todo o Brasil. Se sua família enfrenta negativa ou limitação de sessões de terapia, vale buscar orientação jurídica o quanto antes. Cada dia sem o tratamento prescrito é um dia que não volta para o desenvolvimento da criança.