Plano de saúde limitou as sessões de terapia do seu filho autista? Veja o que decidiu o STJ

A dor de pagar o plano em dia e ouvir: só autorizamos algumas sessões

Você cumpriu sua parte: pagou as mensalidades, manteve o plano ativo e confiou que a cobertura estaria disponível quando fosse necessária. Mas, quando o diagnóstico chega — ou a terapia já começou e precisa continuar —, vem a resposta da operadora: sessões limitadas, método não coberto ou procedimento fora do rol.

Quem convive com o Transtorno do Espectro Autista (TEA) sabe que esse tipo de negativa custa caro em dois sentidos: no bolso, quando a família paga as terapias para não interromper o tratamento; e no tempo, porque a intervenção precoce e contínua faz diferença real no desenvolvimento da criança.

Quando a negativa é abusiva

No caso de terapias para TEA, a legislação e a jurisprudência avançaram em favor da família. Alguns fundamentos são especialmente relevantes:

• A Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
• A Resolução Normativa 539/2022 da ANS obriga a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente para os transtornos globais do desenvolvimento.
• A Resolução Normativa 541/2022 eliminou limites de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.
• A indicação médica fundamentada e os critérios técnicos reconhecidos pelos tribunais podem sustentar a cobertura mesmo quando o método não aparece expressamente no rol.

"Havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob a alegação de sua natureza experimental ou de não estar previsto no rol da ANS."

Tema 1.295: o STJ pôs fim à cota genérica de sessões

Em março de 2026, no julgamento do Tema 1.295 dos recursos repetitivos (REsp 2.153.672 e REsp 2.167.050), o Superior Tribunal de Justiça fixou que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com TEA.

Na prática, a frequência deve acompanhar a prescrição. A operadora pode questioná-la pelas vias técnicas apropriadas, mas não pode aplicar unilateralmente um teto fixo e genérico de sessões mensais.

O Rol da ANS e a cobertura fora da lista

Em 2025, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios cumulativos para coberturas fora do Rol da ANS. Assim, a frase “não está no rol” não encerra, sozinha, a discussão: indicação fundamentada, eficácia científica e inexistência de alternativa adequada podem ser decisivas no caso concreto.

O caminho prático diante da negativa

• Peça a negativa formal e guarde protocolos, datas e justificativas.
• Reúna laudo médico, prescrição e relatórios da equipe multidisciplinar.
• Registre reclamação na ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
• Quando houver risco de interrupção, avalie orientação jurídica para pedido de tutela de urgência.

E o dano moral?

A negativa indevida, isoladamente, não gera indenização automática. É necessário demonstrar consequência que ultrapasse o mero aborrecimento, como agravamento do quadro, regressão ou atraso relevante no início do tratamento. A análise depende das circunstâncias e das provas de cada caso.

Perguntas frequentes

O plano pode limitar o número de sessões de ABA por mês?

Em regra, não. As normas da ANS e o Tema 1.295 do STJ afastam tetos genéricos para as terapias multidisciplinares prescritas à pessoa com TEA.

Preciso entrar na Justiça sempre que o plano recusar?

Nem sempre. A reclamação na ANS e nos órgãos de defesa do consumidor pode resolver a negativa. Havendo urgência ou risco de interrupção, a via judicial pode ser necessária.

Quanto tempo demora uma liminar?

Não existe prazo garantido. Em situações urgentes e bem documentadas, o pedido pode ser analisado rapidamente, conforme o caso e a comarca.

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a análise individualizada do caso por advogado.