Coparticipação maior que a mensalidade no plano do filho autista: veja o que decidiu o STJ em agosto de 2026

Quando o boleto de coparticipação fica maior que a mensalidade A coparticipação é um valor que o beneficiário paga, além da mensalidade, a cada consulta, exame ou sessão que usa. As normas do setor chamam isso de fator moderador, ou mecanismo financeiro de regulação: a ideia é evitar o uso desnecessário do plano. O problema aparece nas terapias contínuas do Transtorno do Espectro Autista. Uma criança com prescrição de 20, 30 ou 40 horas semanais de intervenção não usa o plano de forma eventual. Ela depende dele toda semana, por anos. Quando cada sessão gera uma cobrança de 30%, 50% ou até 66% do valor pago à clínica, a soma do mês explode. Os processos públicos mostram o tamanho disso. Em um caso julgado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso, a mensalidade era de R$ 1.706,70 e a coparticipação de um único mês chegou a R$ 11.456,76. Em Itapoá (SC), a cobrança era de 50% por sessão, e o custo mensal passava de cinco vezes a mensalidade. Nesses cenários, a coparticipação deixa de moderar o uso e passa a funcionar como um limite disfarçado de sessões. Coparticipação no plano de saúde do autista: o que diz a lei

Não existe, hoje, uma lei que diga "a coparticipação pode ir até tal valor". O que existe é um conjunto de regras que, lidas juntas, impedem a cobrança que inviabiliza o tratamento: a) Lei 9.656/1998, art. 16, VIII: o contrato precisa prever de forma clara a franquia, os limites financeiros e o percentual de coparticipação. b) Resolução CONSU 8/1998 (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII): proíbe mecanismos de regulação que caracterizem financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. c) RN ANS 465/2022, art. 19: usada pelo STJ, por analogia, como referência para o percentual máximo de 50% por procedimento. d) Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV: são nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A Súmula 608 do STJ confirma que o CDC se aplica aos planos de saúde, exceto os de autogestão. e) Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), art. 3º, III, b: assegura à pessoa com autismo o atendimento multiprofissional. f) Tema 1.295 do STJ (março de 2026): a Segunda Seção considerou abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com TEA. Uma coparticipação impagável produz, na prática, o mesmo efeito dessa limitação.

O que decidiu o STJ em agosto de 2026 sobre o limite de coparticipação No REsp 2.200.572/MT, relatado pelo ministro João Otávio de Noronha, a 4ª Turma do STJ analisou o recurso de uma operadora contra decisões que haviam limitado a coparticipação das terapias de uma criança autista a duas mensalidades por mês. O julgamento ocorreu em sessão virtual encerrada em 24 de agosto de 2026, com publicação em 27 de agosto de 2026, e a decisão foi unânime. O Tribunal manteve o teto de duas mensalidades. No voto, o relator registrou que a licitude da coparticipação em abstrato não impede o controle judicial de como ela é aplicada em concreto. A tese de julgamento ficou assim: "1. É legítima a limitação mensal da coparticipação em plano de saúde, como parâmetro de proteção contra exposição financeira excessiva e para evitar restrição severa ao acesso a terapias multidisciplinares para TEA. 2. Reconhecida a validade do regime de coparticipação, é admissível a cobrança diferida do saldo remanescente, desde que observado, em cada mês, o teto equivalente a duas vezes o valor da mensalidade." A decisão tem dois lados, e a família precisa conhecer os dois. a) O lado que protege: o valor cobrado por mês não pode passar do teto. O boleto deixa de ser uma surpresa impagável e o tratamento pode seguir.

b) O lado que exige atenção: o STJ reformou o acórdão de origem justamente neste ponto e admitiu que o saldo que ultrapassou o teto seja cobrado nos meses seguintes, sempre dentro do limite mensal. Em linguagem simples: a dívida não some, ela é parcelada dentro do teto. Segundo a própria 4ª Turma, o precedente de 2023 da 3ª Turma (REsp 2.001.108/MT) já fixava a limitação mensal sem impedir a quitação posterior do saldo remanescente. Qual é o limite de coparticipação? Como os tribunais têm decidido Qual é o teto da coparticipação? Como os tribunais têm decidido Na prática, há duas correntes. A primeira, que nasceu do REsp 2.001.108/MT (3ª Turma, relatora ministra Nancy Andrighi, 2023), usa como parâmetro o valor de uma mensalidade por mês e o limite de 50% do valor pago ao prestador por proce-

dimento. A segunda admite até duas mensalidades, como no REsp 2.200.572/MT. Nos tribunais estaduais, os números ajudam a entender o que está em jogo. Há julgados do TJSP de 2026 envolvendo mensalidade de R$ 265,07 com coparticipação de 30% por sessão que, pela frequência semanal, superava o valor do plano. No TJMG, há caso em que a coparticipação acumulada passou de dez vezes a mensalidade. No TJRS, um contrato previa 66% por sessão. Em Mato Grosso, a 3ª Câmara de Direito Privado do TJMT (processo 1008460-33.2024.8.11.0002) fixou o teto de duas mensalidades, admitiu a cobrança do excedente nos meses seguintes sem juros ou multa e determinou a devolução do que foi cobrado acima do limite. A cobrança diferida do saldo também não é pacífica. Parte dos julgados estaduais a rejeita em tratamentos permanentes, porque o saldo que nunca termina de ser pago vira uma dívida que só cresce. Esse ponto continua sendo decidido caso a caso. O que o STJ também já admitiu: expectativa honesta Seria injusto com as famílias apresentar só um lado. O STJ também já decidiu que: 1. A coparticipação sobre a terapia ABA pode ser cobrada quando o contrato tem cláusula de coparticipação, ainda que genérica (REsp 2.177.739/MT, 4ª Turma, 2026).

2. Um percentual de 30% por sessão pode ser válido quando a cláusula é clara e houve ciência do beneficiário (REsp 2.219.371/SP, 3ª Turma, 2025). 3. A recusa indevida da operadora não gera dano moral automático (Tema 1.365 do STJ). A indenização depende da prova de um prejuízo concreto. Ou seja: o debate, hoje, não é se a coparticipação pode existir, mas qual é o teto razoável para que ela não impeça o tratamento. Cada contrato e cada histórico de cobrança precisam ser analisados individualmente. Boleto de coparticipação muito alto: o que fazer na prática 1. Leia o contrato. Verifique se a coparticipação está prevista de forma clara, qual é o percentual e para quais procedimentos. Há julgados que afastam a cobrança sobre terapias sem previsão expressa. 2. Guarde tudo. Boletos, extratos de coparticipação, a prescrição médica com a carga horária e os comprovantes de pagamento. 3. Peça à operadora, por escrito, o valor pago ao prestador por sessão. Esse dado permite conferir se o percentual cobrado respeita o contrato e o parâmetro de 50%. 4. Registre reclamação na ANS. A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) pode ser aberta pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656 e obriga a operadora

a responder. 5. Na via judicial, é possível pedir tutela de urgência (art. 300 do CPC) para limitar a cobrança mensal e evitar a interrupção das terapias enquanto o processo tramita, além da devolução do que foi pago acima do limite. Perguntas frequentes sobre coparticipação no plano de saúde do autista O plano de saúde pode cobrar coparticipação nas terapias do meu filho autista? Pode, desde que a coparticipação esteja prevista de forma clara no contrato. O que a lei e a jurisprudência não admitem é que a cobrança funcione como barreira ao tratamento. Quando os valores mensais tornam as terapias impagáveis, o Judiciário tem admitido a fixação de um teto mensal ligado à mensalidade. A coparticipação pode ser maior que a mensalidade do plano? Depende do contrato e do caso, mas cobranças várias vezes maiores que a mensalidade têm sido limitadas pelos tribunais. O STJ já usou como parâmetro uma mensalidade (REsp 2.001.108/MT) e, em agosto de 2026, validou o teto de duas mensalidades por mês (REsp 2.200.572/MT). Qual é o limite de coparticipação definido pelo STJ?

Não há tese repetitiva fixando um limite único. Há duas referências: a 3ª Turma adotou o valor de uma mensalidade e 50% por procedimento; a 4ª Turma confirmou, por unanimidade, o teto de duas mensalidades, permitindo a cobrança do saldo excedente nos meses seguintes, sempre dentro desse teto. Coparticipação de 30% ou 50% por sessão é legal? O STJ já considerou válido o percentual de 30% com cláusula clara (REsp 2.219.371/SP) e usa 50% como referência máxima por procedimento. Mesmo um percentual válido, porém, pode gerar um total mensal abusivo em terapias intensivas, e é esse total que os tribunais costumam limitar. Posso pedir de volta a coparticipação que paguei a mais? Há decisões que determinam a restituição do que foi pago acima do teto fixado, com correção monetária, e algumas chegaram a determinar a devolução em dobro. A viabilidade depende do contrato, dos comprovantes guardados e do prazo, por isso vale reunir os boletos e extratos antes de qualquer pedido. O plano pode cobrar coparticipação na terapia ABA? Segundo o REsp 2.177.739/MT, a ABA pode entrar em uma cláusula genérica de coparticipação. Isso não autoriza cobranças ilimitadas: o teto mensal e a vedação ao fator restritor severo continuam valendo, e há julgados estaduais que afastaram a cobrança quando o contrato não a previa expressamente.

Uma palavra final Coparticipação que consome o orçamento da família costuma aparecer aos poucos: primeiro corta-se uma sessão, depois outra, até que o plano terapêutico prescrito já não é o que a criança recebe. Quanto antes a família organiza os documentos e busca orientação, mais fácil é discutir o valor sem interromper o tratamento. Fabiano Pessine é advogado (OAB/PR 130.824), autista e pai atípico, sócio do escritório Schmitz e Pessine Advogados Associados, de Marechal Cândido Rondon (PR), com atuação focada em Direito à Saúde e Autismo e atendimento online em todo o Brasil. Conteúdos e canais: schmitzpessine.adv.br; mapadafamiliaatipica.com.br (página dedicada a famílias atípicas e neurodivergentes); Instagram @adv.fabianopessine; YouTube @FamiliaAtipicaNaPratica; WhatsApp (45) 99830- 9218; autismotemdireito.com.br/advogados/fabiano-pessine; linkedin.com/in/fabiano-pessine-3b70a3350. Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e educativo, nos termos do Provimento 205/2021 do Conselho Federal da OAB, e não substitui a análise individual de cada caso por advogado. As decisões citadas refletem entendimentos de casos concretos e podem não se aplicar a outras situações.