Carência de 24 meses para autismo no plano de saúde: o que é a CPT e o que diz o STJ

Carência de 24 meses para autismo: quando o corretor diz "dois anos sem terapia"

A mãe preenche a declaração de saúde com cuidado. Marca o diagnóstico de autismo do filho de quatro anos, anexa o laudo e envia. Dias depois chega a resposta: "para o CID F84 haverá CPT de 24 meses". O corretor resume do jeito que a família entende: o menino vai ficar dois anos sem terapia pelo plano.

Em outras casas, a proposta é aceita, o pagamento é feito e as carteirinhas não chegam. Semanas depois, um e-mail informa que a contratação "não pôde ser concluída". Ninguém escreve a palavra autismo, mas a família sabe o motivo.

As duas situações têm resposta na lei, e ela costuma ser diferente da que a família ouviu.

Carência, CPT, agravo e recusa: quatro coisas diferentes

A confusão começa quando se misturam institutos que a lei separa:

• Carência é o prazo para começar a usar o plano, e vale para qualquer beneficiário, autista ou não. A Lei 9.656/1998 (art. 12, V) fixa os máximos: 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência.
• Doença ou lesão preexistente (DLP) é aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação (Resolução Normativa ANS 558/2022, art. 2º, I).
• Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a suspensão, por até 24 meses, de um grupo restrito de procedimentos relacionados exclusivamente à doença preexistente declarada (RN 558/2022, art. 2º, II).
• Agravo é a alternativa à CPT: um acréscimo na mensalidade para ter cobertura integral da doença preexistente após as carências.
• Recusa do ingresso por causa do autismo é proibida. A Lei 9.656/1998 (art. 14) veda impedir alguém de participar de plano por ser pessoa com deficiência, e a Lei 12.764/2012 repete a regra para o TEA.

Em uma tabela, para consultar rápido:

"Art. 5º A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998." (Lei 12.764/2012)"

A ANS foi na mesma direção ao editar a Súmula Normativa 27/2015, segundo a qual carência, CPT e agravo são os únicos instrumentos admitidos para a operadora lidar com o risco de quem já chega com um diagnóstico:

"É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde." (Súmula Normativa ANS 27/2015)"

O que a CPT pode e o que não pode suspender no tratamento do autismo

A CPT não é uma "carência longa" para tudo o que se relaciona ao diagnóstico. Pela definição da RN 558/2022, ela só alcança três grupos: procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia (como UTI) e procedimentos cirúrgicos, e mesmo assim quando ligados exclusivamente à doença declarada.

As terapias que formam a base do cuidado no autismo estão fora desses grupos. No Rol da ANS (Anexo I da RN 465/2021), a consulta e a sessão com psicólogo, com fonoaudiólogo e com terapeuta ocupacional aparecem como procedimentos ambulatoriais, sem a marcação de alta complexidade. É nessas sessões que se realiza a intervenção pelo método indicado pelo médico, como a ABA (RN 539/2022), e sem limite de número (RN 541/2022 e Tema 1.295 do STJ — veja o que o STJ decidiu sobre o limite de sessões).

Isso não significa uso imediato: para essas terapias, a operadora pode aplicar a carência comum, de até 180 dias. O que ela não pode é transformar seis meses em dois anos com o rótulo da CPT.

Alguns itens, porém, podem ficar sob CPT: o exame genético por análise molecular de DNA, que o Rol classifica como de alta complexidade, e eventual internação em UTI ou cirurgia ligada ao diagnóstico. Por isso, vale pedir a lista exata dos procedimentos suspensos.

Passados 24 meses do contrato ou da adesão, acaba a discussão: a operadora não pode mais alegar doença preexistente (RN 558/2022, art. 7º, e Lei 9.656/1998, art. 11).

Quando a operadora nem pode falar em doença preexistente

Há casos em que a CPT não cabe:

• Filho incluído logo ao nascer ou ao ser adotado. Se o recém-nascido foi inscrito em até 30 dias do nascimento, em plano com obstetrícia, ou se a criança menor de 12 anos foi inscrita em até 30 dias da adoção, guarda ou tutela, não se pode alegar doença preexistente (Súmula Normativa ANS 25/2012, item 11).
• Diagnóstico que veio depois da contratação. Doença preexistente é a que a família conhecia na data da assinatura. O laudo emitido meses depois não transforma o TEA em preexistente.
• CPT não oferecida na adesão. Se a operadora não ofereceu a CPT no momento da contratação, não pode alegar depois omissão na declaração de saúde nem aplicar CPT ou agravo (RN 558/2022, art. 6º, § 2º).
• Troca de plano por portabilidade de carências. Na portabilidade, a operadora de destino não pode exigir declaração de saúde nem alegar doença preexistente (RN 438/2018, art. 21). A portabilidade também é o caminho quando o plano coletivo é cancelado — explicamos em plano cancelado durante a terapia: o Tema 1.082.
• Alegação sem prova. Cabe à operadora provar que a família sabia do diagnóstico, e a assistência não pode ser suspensa enquanto essa prova não é feita (Lei 9.656/1998, art. 11 e parágrafo único). A Súmula 609 do STJ considera ilícita a recusa por doença preexistente sem exames prévios ou sem prova de má-fé.

O que decidiu o STJ sobre recusar a criança autista no plano

No REsp 2.217.953/SP, relatado pela ministra Nancy Andrighi, a 3ª Turma do STJ analisou um caso de plano coletivo empresarial contratado por um sócio para ele, a esposa e o filho. Na véspera do início da vigência, uma entrevista médica registrou o diagnóstico de TEA da criança. As carteirinhas não foram enviadas. Depois de uma reclamação na ANS, a operadora cancelou a proposta, alegando que os dois sócios da empresa precisariam ser incluídos.

O TJSP mandou cumprir a proposta, mas negou a indenização. O STJ foi além: como a operadora já havia aceitado incluir só a família de um dos sócios, o motivo real do cancelamento era a condição do filho. Com apoio na Lei 12.764/2012, que reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência, e na função social do contrato, a Turma reconheceu o dano moral pela tentativa de impedir o acesso da criança ao plano. A decisão foi divulgada pelo STJ em fevereiro de 2026.

Não é a primeira vez que o tribunal enfrenta o uso indevido da preexistência. No REsp 1.578.533/SP (3ª Turma, relatora ministra Nancy Andrighi, julgado em novembro de 2018), o STJ manteve a condenação de uma operadora que negou atendimento de emergência alegando carência e preexistência sem comprovar, pela declaração de saúde, que o beneficiário conhecia a doença.

E se houver uma crise durante a carência?

A carência das terapias não alcança as situações de urgência e emergência. Nesses casos, o prazo máximo é de 24 horas a partir da contratação (Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c", e Súmula 597 do STJ). Uma crise grave, com autoagressão ou convulsão, deve ser atendida, nos limites da segmentação contratada (Resolução CONSU 13/1998).

Expectativa honesta: o que a lei permite à operadora

Também é preciso conhecer os limites:

• A carência comum é, em regra, válida. Prazo de até 180 dias para começar as terapias eletivas está previsto em lei. A exceção de 24 horas vale para urgência e emergência, não para o início do tratamento programado.
• A CPT pode ser legítima para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados ao TEA, desde que oferecida de forma correta na contratação.
• O diagnóstico conhecido precisa ser declarado. Omitir uma doença preexistente que a família conhecia pode levar à suspensão da cobertura ou à rescisão do contrato por fraude (Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II). A declaração honesta protege a família.
• Dano moral não é automático. No Tema 1.365, o STJ decidiu que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. No REsp 2.217.953/SP, a indenização veio da prova de uma conduta concreta para impedir o ingresso da criança.

Plano exigiu CPT ou recusou meu filho autista: o que fazer

1. 1.Peça tudo por escrito. A proposta, a declaração de saúde preenchida, a carta de orientação ao beneficiário e a lista dos procedimentos que ficarão sob CPT. Se houver negativa, a operadora deve informar por escrito o motivo e a cláusula contratual ou norma em que se baseia (RN ANS 623/2024).
2. 2.Confira o que foi suspenso. Se a lista incluir sessões de psicologia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional como se fossem CPT, questione. Para elas, o máximo é a carência comum.
3. 3.Use a entrevista qualificada. A RN 558/2022 garante o preenchimento da declaração de saúde com orientação de um médico da rede da operadora, sem custo para a família.
4. 4.Guarde as provas da recusa. E-mails, mensagens do corretor, protocolos e a sequência de datas. No caso julgado pelo STJ, a cronologia revelou o motivo real.
5. 5.Registre reclamação na ANS. A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) pode ser aberta pelo site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656. A operadora tem 5 dias úteis para resolver a demanda de cobertura (RN 483/2022, art. 10, I).
6. 6.Na via judicial, com relatório médico e plano terapêutico, é possível pedir tutela de urgência (art. 300 do CPC) para afastar a CPT indevida ou garantir a inclusão da criança no plano enquanto o processo tramita.

Perguntas frequentes sobre carência e CPT no plano do autista

Autismo é doença preexistente no plano de saúde?

Só se a família já conhecia o diagnóstico ao contratar. Nesse caso, a operadora pode oferecer CPT ou agravo, mas não pode recusar a criança. Se o diagnóstico veio depois, não cabe a alegação.

O plano de saúde pode recusar meu filho autista?

Não. A Lei 9.656/1998 (art. 14), a Lei 12.764/2012 (art. 5º) e a Súmula Normativa 27 da ANS proíbem a recusa. O STJ reconheceu dano moral em um cancelamento de proposta motivado pelo TEA da criança (REsp 2.217.953/SP).

A CPT de 24 meses vale para terapia ABA, fono e terapia ocupacional?

Em regra, não. A CPT só suspende procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados ao diagnóstico declarado. As sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional são ambulatoriais no Rol da ANS e seguem a carência comum, de até 180 dias.

Quanto tempo de carência para começar as terapias do meu filho autista?

Até 180 dias, se o contrato prever. Na portabilidade de carências, não há novo prazo. Em urgência e emergência, o máximo é de 24 horas.

Meu filho nasceu com o plano ativo. A operadora pode alegar preexistência depois?

Se ele foi inscrito em até 30 dias do nascimento, em plano com obstetrícia, a Súmula Normativa 25 da ANS impede a alegação. A proteção vale também para a criança menor de 12 anos inscrita em até 30 dias da adoção, guarda ou tutela.

Se eu trocar de plano, meu filho autista vai ter CPT de novo?

Pela portabilidade de carências, não: a RN 438/2018 proíbe exigir declaração de saúde ou alegar preexistência. É preciso cumprir os requisitos de permanência, adimplência e compatibilidade de preço.

Uma palavra final

Para uma criança autista, dois anos de espera não são detalhe contratual: é a janela em que a intervenção costuma fazer mais diferença. Antes de aceitar uma CPT ou de desistir de um plano que "não quis" o seu filho, leia a proposta com calma, peça as respostas por escrito e busque orientação.