Reajuste abusivo em plano de saúde com filho autista: o que é o falso coletivo e o que decidiu o STJ

Quando o “plano empresarial” é, na prática, um plano familiar Planos coletivos empresariais foram pensados para empresas com muitos funcionários. A lógica é simples: quanto maior o grupo, mais o risco se dilui — o custo de quem usa muito é compensado por quem usa pouco. É por isso que a ANS não fixa um teto para o reajuste anual dos planos coletivos, como faz com os individuais e familiares.

O problema aparece quando o “grupo” é só a família. Com três ou quatro vidas, não existe coletividade nenhuma para diluir risco. Basta que um beneficiário precise de acompanhamento contínuo — e a criança autista, com terapias semanais de ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, é o exemplo mais comum — para que a operadora alegue aumento de sinistralidade e aplique percentuais muito acima do índice autorizado pela ANS para os planos individuais. O resultado é perverso: o reajuste recai sobre a família justamente por causa do tratamento do filho. Na prática, a mensalidade passa a funcionar como uma cobrança diferenciada em razão da deficiência — algo que a legislação brasileira proíbe de forma expressa. O que a lei diz — e por que ela está do lado da família O caso do falso coletivo com criança autista reúne fundamentos de três frentes: o Direito do Consumidor, a proteção específica da pessoa com TEA e a regulação da ANS. Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), art. 5º: a pessoa com TEA não pode ser impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência. A lei também reconhece a pessoa autista como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.

Lei 13.146/2015 ( Estatuto da Pessoa com Deficiencia), art. 23: veda todas as formas de discriminação contra a pessoa com deficiência, inclusive por meio da cobrança de valores diferenciados por planos e seguros privados de saúde em razão de sua condição. Súmula 608 do STJ: o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde (salvo os de autogestão). Isso permite discutir cláusulas de reajuste sem transparência como abusivas ( CDC, arts. 6º, III, e 51, IV e X). Resolução Normativa ANS 565/2022 (“pool de risco”): contratos coletivos com menos de 30 beneficiários devem ser agrupados pela operadora e receber um reajuste único, justamente para evitar que um pequeno grupo seja punido pelo uso de um único beneficiário. Resolução Normativa ANS 539/2022: tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para os transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o TEA. O tratamento que a operadora usa para justificar o reajuste é, portanto, cobertura obrigatória. Em outras palavras: a operadora não pode recusar a criança autista, não pode cobrar mais dela por ser autista e não pode transformar o custo de uma cobertura que a própria ANS exige em pretexto para um reajuste que a família não consegue pagar.

O STJ e o falso coletivo: a virada de 2026 Nos últimos meses, a jurisprudência deu um passo importante. Em agosto de 2026, a Terceira Turma do STJ, em acórdão relatado pela Ministra Nancy Andrighi (REsp 2.228.444/SP), reafirmou que contratos coletivos atípicos, com poucos beneficiários, podem receber em caráter excepcional o tratamento de planos individuais ou familiares. Na linha desse entendimento, o reajuste por custos precisa ser comprovado tecnicamente pela operadora; sem essa prova, aplica-se o índice autorizado pela ANS para os planos individuais. Em síntese: se o contrato só é “coletivo” no papel, a proteção do consumidor deve ser a do plano individual — inclusive quanto ao limite de reajuste. Os tribunais estaduais seguem a mesma trilha. Em setembro de 2026, o Tribunal de Justiça de São Paulo (processo 1084436-89.2025.8.26.0100) aplicou os índices da ANS a um plano empresarial contratado para três pessoas da mesma família, afastando os aumentos por sinistralidade. O fundamento central foi a ausência da “diluição de riscos” que justifica a lógica dos planos coletivos. Para a família atípica, esse entendimento pesa ainda mais: quando o aumento decorre justamente do uso das terapias do filho autista, soma-se ao argumento do falso coletivo a vedação legal de discriminação da pessoa com deficiência.

E se a operadora ameaçar cancelar o contrato? É comum que, depois do reajuste contestado, venha a notificação de rescisão. Aqui entram dois pontos. Primeiro, no falso coletivo, os tribunais têm exigido motivação idônea para a rescisão unilateral, justamente porque o contrato recebe tratamento de plano individual. Segundo, o Tema 1082 do STJ firmou que, mesmo quando a rescisão de plano coletivo é possível, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados ao beneficiário em tratamento médico que assegure sua sobrevivência ou incolumidade física, até a alta, desde que as mensalidades continuem sendo pagas. Interromper de uma vez as terapias de uma criança autista pode causar regressões importantes no desenvolvimento, e esse risco precisa ser documentado pelos profissionais que a acompanham. O que fazer na prática: caminho administrativo e judicial a) Reúna os documentos: contrato, aditivos, boletos dos últimos anos (para mostrar a evolução da mensalidade), comunicados de reajuste, composição do grupo de beneficiários e laudos e relatórios terapêuticos atualizados da criança. b) Peça a memória de cálculo: solicite por escrito à operadora a justificativa técnica e atuarial do reajuste e a confirmação de que o contrato foi incluído no pool de risco.

c) Registre reclamação na ANS: a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) é gratuita, feita pelos canais oficiais da agência, e muitas vezes resolve ou documenta a negativa. d) Via judicial com pedido de urgência: se a mensalidade ficou impagável ou há ameaça de rescisão, é possível pedir tutela de urgência ( CPC, art. 300) para que o valor seja recalculado pelo índice da ANS e o contrato seja mantido enquanto o processo tramita. d) Devolução do que foi pago a mais: segundo o Tema 610 do STJ, a pretensão de restituição de valores pagos em razão de reajuste abusivo prescreve em 03 (três) anos - art. 206, § 3º, inc. IV e V, do Código Civil. Quanto antes a família agir, maior o período recuperável. Expectativas honestas: o que a ação pode e o que não pode resolver Cada contrato precisa ser analisado individualmente. Nem todo plano empresarial com poucas vidas será reconhecido como "falso coletivo": a composição do grupo, o histórico de reajustes e a documentação da operadora fazem diferença. O índice que substitui o reajuste contestado também depende do caso concreto. Da mesma forma, o dano moral não é automático. O Judiciário tende a reconhecê-lo quando há interrupção de tratamento, recusa injustificada ou situação que

ultrapassa o mero descumprimento contratual. Já a revisão do reajuste e a devolução dos valores pagos a maior costumam ser o núcleo da ação. Perguntas frequentes O que é plano de saúde falso coletivo? É o plano contratado como coletivo empresarial (inclusive por MEI), mas que, na realidade, cobre apenas uma família ou um grupo muito pequeno. Por não haver coletividade real para diluir o risco, os tribunais têm aplicado a ele regras de proteção dos planos individuais. O plano pode aumentar a mensalidade porque meu filho autista faz muitas terapias? Não como forma de cobrança diferenciada pela deficiência: o art. 23 do Estatuto da Pessoa com Deficiencia proíbe isso. Nos contratos com menos de 30 vidas, a ANS exige ainda o reajuste único do pool de risco, e no falso coletivo o STJ admite a aplicação do índice dos planos individuais. Plano MEI ou CNPJ com três pessoas da família pode ter reajuste por sinistralidade? Esse é justamente o cenário que os tribunais têm reconhecido como falso coletivo. Sem prova técnica que justifique o aumento, a tendência recente é aplicar os índices da ANS para planos individuais.

Posso recuperar o que paguei a mais? Sim, se o reajuste for declarado abusivo. A restituição alcança, em regra, os valores pagos nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação (Tema 610 do STJ). Se eu questionar o reajuste, o plano pode cancelar o contrato? A rescisão do falso coletivo exige motivação idônea, e o Tema 1082 do STJ protege a continuidade do tratamento de quem está em acompanhamento. Em situações de risco, a manutenção do contrato pode ser pedida em tutela de urgência. Preciso ir à Justiça ou dá para resolver na ANS? A reclamação na ANS (NIP) é um bom primeiro passo e ajuda a documentar o caso. Quando a mensalidade já compromete o orçamento ou há ameaça ao tratamento, a via judicial com pedido de urgência costuma ser o caminho mais efetivo. Uma palavra final para as famílias atípicas Nenhuma família deveria ter que escolher entre pagar a mensalidade e manter as terapias do filho. Se o reajuste do seu plano disparou depois do diagnóstico ou do início do tratamento, vale revisar o contrato com atenção — o tempo conta, tanto para a continuidade do cuidado quanto para o prazo de restituição. Sou Fabiano Pessine, advogado (OAB/PR 130.824), autista e pai atípico, sócio do escritório Schmitz e Pessine Advogados Associados, com atuação focada em Direito

à Saúde e nos direitos da pessoa com TEA. Atendemos de forma 100% online em todo o Brasil, a partir de Marechal Cândido Rondon/PR. Site: schmitzpessine.adv.br Página para famílias atípicas: mapadafamiliaatipica.com.br Instagram: @adv.fabianopessine Diretório Autismo Tem Direito: autismotemdireito.com.br/advogados/fabianopessine LinkedIn: linkedin.com/in/fabiano-pessine-3b70a3350