Plano de saúde negou musicoterapia para filho autista? Entenda o Tema 1.463 e o que o STJ vai decidir

Por que o plano de saúde nega a musicoterapia

A negativa costuma vir com uma destas justificativas, às vezes todas juntas: "Não está no rol da ANS" — o rol prevê sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, mas não traz o musicoterapeuta como categoria própria; "Não preenche os requisitos para cobertura fora do rol" — a operadora faz a própria avaliação e conclui que faltam evidências científicas; e "É terapia complementar, não tratamento" — como se a música fosse lazer, e não uma intervenção clínica conduzida por profissional habilitado.

Na prática, a família fica diante de duas saídas ruins: pagar do próprio bolso ou interromper a terapia justamente quando ela começava a dar resultado. Para quem já equilibra agenda de terapias, escola e trabalho, é mais uma batalha burocrática que ninguém escolheu travar.

O que é o Tema 1.463 do STJ

A Segunda Seção do STJ, que reúne as turmas de direito privado, afetou os Recursos Especiais 2.129.469 e 2.242.804 ao rito dos recursos repetitivos, sob relatoria do ministro Raul Araújo. Isso significa que a tese fixada ali deverá ser seguida pelos juízes e tribunais do país em casos semelhantes. O assunto já vinha sendo acompanhado desde a Controvérsia 800, registrada no início de 2026.

Segundo o que foi divulgado, a questão a ser decidida é esta:

"Se a operadora pode recusar o custeio da musicoterapia para a pessoa com TEA porque a terapia não está prevista no rol da ANS ou porque, na avaliação da própria operadora, não foram atendidos os requisitos legais para a cobertura de procedimentos fora do rol."

Ao registrar a controvérsia, o STJ apontou uma tendência de convergência entre os órgãos da Segunda Seção no sentido de que as operadoras devem custear a musicoterapia quando ela integra tratamento multidisciplinar prescrito por médico e realizado por profissional habilitado. Tendência não é tese: o julgamento ainda não aconteceu, e o resultado pode trazer condições e limites.

Também foi determinada a suspensão dos recursos especiais e agravos em recurso especial sobre o mesmo assunto, nos tribunais de segunda instância e no próprio STJ. Pelo que foi noticiado, a suspensão atinge os recursos dirigidos ao STJ, e não impede, por si só, o ajuizamento de novas ações nem a análise de pedidos de liminar em primeira instância. O alcance exato deve ser conferido na decisão de afetação.

O que já pesa a favor das famílias

Mesmo sem a tese definida, o pedido de musicoterapia não parte do zero. Há um conjunto de normas e precedentes que dá sustentação a ele:

• Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana): reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência e assegura acesso a ações e serviços de saúde com atendimento multiprofissional (art. 3º, III).
• Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência): obriga as operadoras a garantir à pessoa com deficiência, no mínimo, os mesmos serviços oferecidos aos demais clientes (art. 20) e proíbe discriminação, inclusive por cobrança diferenciada (art. 23).
• Lei 14.842/2024: regulamentou a profissão de musicoterapeuta, o que reforça que se trata de atividade clínica exercida por profissional habilitado.
• Musicoterapia no SUS: a terapia integra a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, ampliada pela Portaria MS 849/2017.
• Resoluções Normativas ANS 539/2022 e 541/2022: a primeira tornou obrigatória a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente para os transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); a segunda acabou com os limites de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.
• Tema 1.295 do STJ: fixou que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com TEA.
• Súmula 608 do STJ: o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão.

O outro lado da balança: o que o STF exigiu na ADI 7.265

Transparência também faz parte da orientação jurídica. A Lei 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol em certas condições. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal interpretou essa regra e fixou requisitos cumulativos, que precisam estar todos presentes:

• Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
• Inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise de proposta de atualização do rol.
• Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol.
• Comprovação científica de eficácia e segurança, com base em medicina baseada em evidências.
• Registro na Anvisa.

O STF também orientou que a ação seja precedida de pedido à operadora, com prova da negativa ou da demora, e que o juiz consulte o NatJus ou órgão técnico equivalente. Como o requisito do registro na Anvisa foi pensado sobretudo para medicamentos e produtos, a forma de aplicar esses critérios a uma terapia como a musicoterapia é um dos pontos que o STJ deverá enfrentar no Tema 1.463.

Como se organizar agora, passo a passo

• Peça um relatório médico completo. Ele deve trazer o diagnóstico (CID), os objetivos terapêuticos, a frequência indicada e, principalmente, por que a musicoterapia é necessária e por que as terapias do rol não a substituem no caso do seu filho. Referências a estudos científicos ajudam.
• Guarde os relatórios de evolução. Registros da musicoterapeuta mostrando ganhos em comunicação, regulação ou interação são uma prova concreta de benefício.
• Formalize o pedido ao plano e exija a negativa por escrito. Anote protocolos, datas e nomes. As regras de atendimento da ANS garantem ao beneficiário o direito de receber a justificativa da recusa.
• Registre uma reclamação na ANS (NIP). A Notificação de Intermediação Preliminar pode ser aberta pelo site da agência ou pelo Disque ANS e, muitas vezes, resolve sem processo.
• Avalie a via judicial com cuidado. Havendo risco ao desenvolvimento da criança, é possível pedir tutela de urgência (art. 300 do CPC). Depois da ADI 7.265, a documentação técnica pesa ainda mais.
• Guarde todos os recibos. Se a família estiver pagando as sessões, esses comprovantes podem embasar um pedido de reembolso.

Expectativas realistas

É importante dizer com clareza: o Tema 1.463 ainda não foi julgado, e a tese final pode ser favorável, desfavorável ou condicionada a exigências específicas, como prescrição médica fundamentada e integração a um plano terapêutico multidisciplinar. Cada caso depende do contrato, da documentação e do quadro clínico. Liminar não é automática, e indenização por dano moral também não é consequência obrigatória de toda negativa. Além disso, processos que já estão em fase de recurso ao STJ podem ficar parados até a definição da tese.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a cobrir musicoterapia para autista?

Ainda não há tese vinculante do STJ; é exatamente isso que o Tema 1.463 vai definir. Hoje, muitas decisões determinam a cobertura quando a musicoterapia faz parte de tratamento multidisciplinar prescrito por médico e é realizada por profissional habilitado, mas o resultado varia conforme o caso.

O que significa o STJ ter suspendido os processos de musicoterapia?

Pelo que foi divulgado, ficam suspensos os recursos especiais e agravos sobre o tema que estão nos tribunais de segunda instância e no STJ, até o julgamento do repetitivo. Isso não equivale a proibir novas ações.

Posso entrar com ação agora, mesmo com o Tema 1.463 pendente?

Em regra, sim. A análise de liminar em primeira instância segue possível, e a urgência do tratamento pode ser demonstrada com relatório médico. Uma avaliação individual do caso ajuda a escolher o melhor momento e a estratégia.

O plano pode limitar o número de sessões de musicoterapia?

O Tema 1.295 considerou abusiva a limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional para pessoas com TEA. A musicoterapia não foi citada nessa tese, então a questão tende a ser resolvida junto com o Tema 1.463.

A musicoterapia é oferecida pelo SUS?

Sim, ela integra a política de práticas integrativas do SUS, mas a oferta depende de cada município. Vale procurar o CAPS ou a Secretaria Municipal de Saúde da sua cidade.

Qualquer pessoa pode aplicar musicoterapia pelo plano?

Não. Com a Lei 14.842/2024, a atividade de musicoterapeuta passou a ter regulamentação própria. A formação do profissional costuma ser verificada pelas operadoras e pelos juízes.

Uma palavra final

Quando uma terapia começa a funcionar, cada semana de interrupção faz diferença na rotina da criança e da família. Por isso, organizar os documentos cedo e conhecer os próprios direitos já é um passo importante, independentemente do resultado do julgamento.

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a consulta a um advogado. Cada caso deve ser analisado individualmente, a partir dos documentos e das circunstâncias concretas. As informações sobre o Tema 1.463 do STJ refletem o andamento divulgado até a data de redação.